	붙임 1		기부식품등 제공사업 이용신청서(개인, 시설·단체)

기부식품등 제공사업 이용신청서(개인)

기부식품등 제공사업(푸드뱅크)은 「식품등 기부 활성화에 관한 법률」에 의거 기업 및 개인으로부터 식품 및 생활용품을 기부받아 도움이 필요한 분들에게 전달해 드리는 사업입니다.

성명

주민등록번호

연 락 처

주소

유의사항

1. 기부식품등 제공사업자(푸드뱅크, 푸드마켓)로부터 제공받은 기부식품 또는 생활용품을 판매하거나 부정한 행위로 사용할 경우 기부식품등 제공이 중지될 수 있습니다.

2. 개인정보 수집 및 활용 동의

가. 개인정보 활용 목적

〇 ｢식품등 기부 활성화에 관한 법률 시행령｣ 제7조의2(고유식별정보의 처리) 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용)에 따라 고유식별정보 및 개인정보를 수집합니다.

나. 활용할 개인정보와 동의요청 범위

〇 인적사항(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처) 및 가족관계에 관한 정보, 신청서에 기재된 정보, 개인이력(기부식품등 제공사업 서비스 이용 이력)

다. 개인정보 보유 및 파기

〇 서비스 이용자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용

라. 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

〇 ｢개인정보보호법｣ 제 15조의 규정에 따른 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

마. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

〇 본 행정기관은 기부식품등 모집 및 제공을 위하여 수집한 개인정보를 다음과 같이 제공하고 있습니다.

- 제공기관 : 한국사회복지협의회 전국기부식품등지원센터

- 제공내용 : 위 개인정보 수집 항목 상의 개인정보

- 수집정보 활용 : ｢식품등 기부 활성화에 관한 법률 시행령｣ 제7조의2제1항제3호 식품기부 종합정보시스템(전국기부식품등지원센터 기부물품관리시스템(FMS)) 구축･운영에 관한 사무에 활용

- 보유 및 이용기간 : 서비스 이용자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용

〇 귀하는 상기 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만, 기부식품 제공사업 서비스 이용이 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.

〇 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

* 귀하는 상기 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만, 기부식품등 제공사업 서비스 이용이 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.

붙임. 기부식품등 제공사업 이용신청 세부자료 1부.

위와 같이 기부식품등 제공사업 지원을 신청합니다.

년    월     일

신청인                (서명 또는 인)

읍.면장  귀하

[붙임] 기부식품등 제공사업 이용신청 세부자료
※ 본 자료는 대상자의 정보 열람이 가능한 경우(정부지원을 위한 정보통신망의 개인정보 이용 동의) 상담자가 작성하며, 열람이 불가한 경우 대상자가 직접 작성함.
성명		주민등록번호
연락처		주소
이용자 구분	□ 긴급지원대상자 □ 차상위계층 □ 기초생활보장수급 탈락자 □ 기초생활보장수급자 □ 기타 푸드뱅크‧마켓 지원이 필요한 자
이용자 분류	□ 결식아동 □ 다문화 가정 □ 독거어르신 □ 소년소녀가정 □ 외국인노동자 □ 재가장애인 □ 조손가정 □ 한부모가정 □ 부부중심가구 □ 청장년1인가구 □ 미혼모부가구 □ 노인부부가구 □ 새터민가구 □ 공동체가구 □ 기타( )
가족관계	동거가족 ( ) 명 중 미성년 자녀 ( )명
거주형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타
가정형편
년 월 일 작성자 : (서명 또는 인) ( 관계 : □ 본인 □ 상담자)
※ 이용자 선정 후 기부식품등 제공 사업장에 이용자 정보를 제공할 경우 해당 자료 송부