■ 행정안전부 개인정보보호지침 [별지 제8호서식]
위 임 장
위임받는 자	성명			전 화 번 호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
위임자	성명			전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□ 열람, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
산청군수		귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]